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阿片类药物过量,该如何处理?
孝感市社会福利和医疗康复中心--孝感市康复医院--孝感市优抚医院--孝感市社会福利院--孝感市药物依赖治疗中心--网站   2018-03-12 14:29:20 作者:SystemMaster 来源:医学界精神病学频道 文字大小:[][][]

阿片类药物过量,该如何处理?

 

近年来,随着阿片类药物的广泛应用,因阿片类药物过量就诊的患者逐年增加,由阿片类药物中毒导致死亡的患者数也不断上升。

美国加利福尼亚州斯坦福大学药学院的 Michael A. Yokell 及其同事在201410月的 JAMA 内科学杂志关于2010年整个美国急诊科135971个阿片类药物过量使用的患者,其中处方类阿片药物占67.8% ,二醋吗啡占16.1% ,未说明的阿片类药物占13.4% ,联合阿片类药物占 2.7% 。处方类阿片药物的过量使用多发生在农村(84. 1%),国家南部(40. 2%)以及女性(53. 0%),且多数患者有健康保险。

目前缺乏如何治疗阿片类药物中毒的权威指南,因此,临床医师治疗阿片类药物中毒面临挑战。

1.阿片类药物的分类

阿片类药物与阿片受体结合产生作用,阿片受体由G蛋白介导,通过与第二信使cAMP耦联而产生效应。阿片受体分为μ、κ和δ三型,不同部位的阿片受体与阿片类药物的不同作用有关,孤束核及其附近区域的受体可能与呼吸抑制、镇咳、恶心和呕吐有关,蓝斑部位可能与依赖性有关,动眼神经副核受体通过动眼神经控制瞳孔收缩,与胃肠道的受体结合减少肠道蠕动。

阿片类药物按药理作用分为:

  阿片受体激动药,主要激动μ受体,如吗啡、哌替啶和芬太尼;

②阿片受体激动-拮抗药,又称部分受体激动药,主要激动κ和δ受体,对μ受体有不同程度的拮抗作用,如喷他佐辛等;

③阿片受体拮抗药,主要拮抗μ受体,对κ和δ受体也有—定的拮抗作用,如纳洛酮、纳曲酮和纳美芬。

2. 阿片类药物过量的临床表现

阿片类药物过量的典型临床表现包括呼吸抑制、昏迷及瞳孔缩小,其中呼吸抑制是诊断阿片类中毒的必要条件,而瞳孔缩小并不是阿片类药物中毒的特有表现,其他药物如抗精神病药物、抗惊厥药物、乙醇和其他镇静催眠药物都会导致瞳孔缩小和昏迷。

此外,如果合用哌替啶、丙氧芬、曲马多或扩瞳药物时可能不会出现瞳孔缩小。其他的临床表现包括:肺水肿、肝脏损伤、肌红蛋白尿性急性肾衰竭、横纹肌溶解症、肠鸣音减弱或消失、骨筋膜室综合征及低体温。

目前阿片类药物过量的诊断主要根据仔细的体格检查及患者的临床表现进行综合判断,实验室检查缺乏敏感性,尿液检査及自动快速广谱药物检测系统可能有一定的价值。

3.阿片类药物过量的治疗

气道管理

阿片类药物过量的主要临床表现为呼吸抑制,甚至发生呼吸暂停,导致患者发生低氧血症最终引起死亡。

当患者严重呼吸抑制,呼吸频率低于12/分甚至更低时,应该立即使用面罩吸氧,快速纠正低氧血症,如同时存在高碳酸血症时应高流量吸氧以排出二氧化碳,必要时使用呼吸兴奋药物。阿片类药物过量的毒性作用存在延迟性和个体差异性,应高度警惕呼吸暂停的出现,做好行气管插管术的准备。

     减少阿片类药物的吸收

根据不同的给药方式减少阿片类药物的吸收。对于皮肤接触阿片类药物的患者,如使用芬太尼贴片,立即移除贴片;临床医师应结合服药的时间评估经口摄入阿片类药物的患者是否洗胃;另外,摄入阿片类药物后1小时内应经胃肠道给予活性炭,注射大剂量的阿片类药物时可以考虑血液透析联合血液灌流治疗。

应用拮抗药物

纳洛酮为μ受体拮抗剂,可逆转阿片类药物中毒症状,迅速缓解呼吸抑制。纳洛酮可多途径给药,胃肠外、鼻内或经肺给药时生物利用度较好,口服或舌下含服无效。纳洛酮静脉注射给药后2分钟起效,持续时间为20~90分钟。与未成瘾患者相比,阿片类药物成瘾患者纳洛酮首次给药后血浆浓度低,分布容积较高,消除半衰期长。

静脉给予纳洛酮的剂量是经验性的,有效剂量取决于患者摄取或吸收阿片类药物的量、体重和阿片类药物渗透进入中枢神经系统的程度,临床上只能通过观察患者呼吸频率及意识状 态的改变确定纳洛酮的有效剂量。

部分文献推荐对于成人纳洛酮的初始剂量是0.04mg/kg 脉注射,如果患者呼吸频率未有改善,每隔23分钟按以下剂量给药,0.4mg2mg4mg10mg最后增加到15mg

这样的给药方式可减少停药引起的不良反应。使用15mg纳洛酮后呼吸抑制未得到改善,那么患者的呼吸抑制可能与阿片类药物过量没有相关性。单独使用纳洛酮逆转阿片类药物过量的作用是短暂的,应该联合使用呼吸兴奋药物,做好可靠的气道管理。

纳洛酮可导致依赖于阿片受体激动剂患者出现阿片戒断反应,包括打呵欠、流泪、出汗、流鼻涕、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹泻、肌痛、心率快和血压轻度升高以及失眠。戒断可能会导致一个“超调”的现象,儿茶酚胺短暂升高,导致患者换气过度、心动过速和高血压。

在这些情况下,可能引发相关的并发症,例如心肌缺血、心脏衰竭和中枢神经系统损伤。如果对患者气道在阿片戒断反应出现时未加保护,患者同时发生呕吐,吸入性肺炎的发生可能会使复苏复杂化。鉴于多种物质滥用和相关药物过量患者意识改变非常常见,戒断反应和伴随的呕吐的风险应该予以警戒。

对症支持治疗

急性中、重度阿片类药物过量的患者临床表现复杂,对于患者的治疗,除上述处理外,其他症状也应该进行相应的对症支持治疗,维持水、电解质、酸碱平衡及循环的稳定;对于出现非心源性肺水肿的严重低氧血症患者应该进行气管插管,呼吸机支持治疗,同时注意保温,防止低体温,严密观察及时发现其他症状并给予相应的对症支持治疗, 避免出现严重后果。

阿片类药物过量的治疗误区

1.对不同阿片类药物作用机制认识的缺乏,可能使中毒患者的治疗和护理工作陷入误区。首先,过分相信纳洛酮逆转阿片类药物过量的能力。纳洛酮作用时间短,并不能把阿片类药物的毒性作用完全逆转,不能阻止呼吸暂停的复发。

2.很难准确判断纳洛酮的使用剂量及时间,不能完全认识到撤除纳洛酮对于药物滥用患者的风险,对于患者呼吸恢复后再次出现呼吸暂停的可能性缺乏清醒认识及评价方法。

3.将呼吸抑制的严重性与血药浓度的高低联系在一起。研究表明呼吸抑制的程度与血药浓度并无相关性。

4.对儿童或老年阿片类药物中毒的患者缺乏认识,导致警惕性下降。儿童由于个体发育相关的药代动力学特征,与成人相比表现出不同的药物吸收、分布到中枢神经系统和代谢率。过量服用阿片类药物的特点往往是延迟性中毒、意外重度中毒和较长的毒性作用。老年患者对阿片类药物的效果敏感性增加,服用阿片类药物后应密切关注。患者同时存在的疾病状态,可加剧阿片类药物对呼吸的抑制作用。(摘自:医学界精神病学频道  侣行家)

 

 

(供稿:物质依赖科  陈黎)

 

 
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